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发表于 2010-10-14 23:58:23
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吉林市城乡医疗救助实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为了完善城乡医疗救助（以下简称医疗救助）制度，提高医疗救助水平，逐步解决城乡困难居民医疗难问题，根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门制定的吉林省城乡医疗救助指导意见（试行）的通知》（吉政办发〔2008〕22号）精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则所称医疗救助，是指政府和社会对城乡困难居民中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为。
第三条 主要目标。争取用两年时间，在全市基本建立起城乡覆盖、网络健全、制度完善、社会参与、资金落实、管理规范，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相互衔接，城乡困难居民基本医疗难问题得到有效缓解的城乡医疗救助制度。
第四条 实施医疗救助应遵循下列原则：
（一）政府救助为主，社会救助、慈善救助和政策优惠相结合；
（二）医疗救助水平与当地经济社会发展水平相适应；
（三）医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接；
（四）突出重点，分类救助；
（五）属地管理，分级负责；
（六）公开、公平、公正。
第二章 医疗救助对象和范围
第五条 医疗救助对象包括本辖区城区内持有常驻户口的以下居民：
1.城乡居民最低生活保障对象；
2.五保供养对象（含农村孤儿）；
3.重点优抚对象（不含1～6级残疾军人）；
4.区民政部门认定的重病或重残及因突发事件医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。
第六条 医疗救助对象认定标准：一是城乡居民最低生活保障对象，具体是指持有区民政部门发放的《吉林市城市居民最低生活保障金领取证》和《吉林市农村居民最低生活保障金领取证》，正在享受当地城乡居民最低生活保障待遇的城乡低保对象。二是五保供养对象，其中包括农村孤儿。三是重点优抚对象（不含1～6级残疾军人），具体包括：1954年10月31日开始试行义务兵役制以前参军，持有复员、退伍军人证件的，享受定期生活补助的在乡复员军人；农村7～10级革命伤残军人和伤残民兵；领取定期抚恤金的烈属、牺牲和病故军人家属；享受定期生活补助的带病回乡退伍军人。四是城市低收入家庭人员，是指持有《吉林市城市困难居民证》的人员。重残人员是指由相关部门根据《重度残疾人鉴定标准和鉴定办法（试行）》认定的具有法律效力的视力、肢体、智力、精神残疾一级和二级的人员。重病人员是指区民政部门认定的重病人员（指患有本细则中规定慢性病种类的人员）及因突发事件医疗费用支出较大造成特殊困难的城乡低收入家庭成员。
第七条 有下列情形之一的，不予救助：
（一）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医或自行购买药品发生的费用；
（二）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；
（三）因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；
（四）因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的；
（五）不能提供定点医院的诊断病历、诊断证明、住院凭证，以及应提供而不提供有关医疗费用报销、减免、补助凭证的；
（六）隔年度发生的住院医疗费用；
（七）市、区民政部门确定的其他不予救助的情形。
第三章 救助方式和标准
第八条 医疗救助的方式：
（一）住院救助；
（二）日常救助；
（三）临时救助；
（四）医疗优惠政策；
（五）慈善救助；
（六）资助城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第九条 住院救助，是指城乡低保对象（不含未参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的低保对象）、五保供养对象、重点优抚对象，一个自然年度（当年度1月1日至12月31日）在定点医院住院治疗或经批准转诊到非定点医院住院治疗发生的医疗费用，扣除各类报销、减免、补助等费用后，个人自理费用超过家庭年总收入造成家庭生活困难的，给予限额医疗救助。
住院救助的标准：医疗救助对象住院治疗按照有关规定报销后，个人自理费用（含起付线）实行分段分对象按比例救助。第一次住院个人自理费用在 2000元以下（含2000元）的救助40%、2000元以上（不含2000元）的救助30%。年内多次住院的，从第二次住院开始，个人自理费用累加计算，救助20%。救助资金实行最高限额，分类施保家庭成员住院救助封顶线为5000元，其它救助对象住院救助封顶线为4000元。具体计算方式为：住院医疗救助资金=自理费用2000以下×40%+自理费用2000以上×30%+二次以上住院自理费用×20%。
二次救助，是指根据救助资金使用情况，对救助金额达到最高限额后，救助对象住院个人负担仍然较重的，给予二次救助。二次救助标准是超出住院救助最高限额个人自理费用的20%，封顶线为3000元。
本细则所称个人自理费用，是指相关费用扣除城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗自费项目，经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后的剩余部分费用，含起付线部分。
《吉林市城镇居民基本医疗保险试行办法》及其调整意见规定的患有三种重大疾病的救助对象在门诊治疗费用，包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症的肾透析治疗和器官移植后抗排异医疗费用，按照本条住院救助规定给予医疗救助。
第十条 日常救助，是指城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象患有规定的慢性病种类，需要长期维持院外治疗的，核发一定限额的救助卡（券）。
本细则所称的慢性病种类包括：恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）等。
救助卡（券）发放标准为：符合慢性病医疗救助条件的，每人每年救助300元。
第十一条 临时救助，是指对符合条件的三类救助对象实行一次性定额救助。
三类救助对象包括：一是未参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡低保对象；二是低收入家庭中重病、重残人员；三是因突发事件医疗费用负担过重的低收入家庭成员。后两类人员必须是未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗及超过城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗封顶线，造成家庭特别困难的，住院治疗可给予救助。
临时救助标准：对未参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡低保对象，参照已参保人员住院救助标准和方式救助，标准相应降低20%、封顶线为3500；对低收入家庭成员救助标准比照第九条住院救助各款比例相应降低30%，封顶线为2000元。
第十二条 医疗优惠政策，是指城市居民最低生活保障对象和低收入家庭成员（持有《吉林市城市居民最低生活保障金领取证》、《吉林市城市困难居民证》的家庭及家庭成员），到指定的定点医院就医享受的优惠政策。
医疗优惠政策主要包括：在本市定点社区卫生服务机构就诊免收挂号费、免收往诊费、免收50%普通住院床位费；定点医院对CT、核磁共振检查给予减免15%优惠，对手术费给予减免15%，减收普通住院床位费20%。
救助对象先享受医疗优惠政策后，再享受城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗有关政策。
第十三条 慈善救助，是指经医疗救助后医疗费用负担仍然较重的救助对象，可通过慈善捐赠给予救助。救助标准为：根据慈善总会当年有关规定予以救助。
第十四条 资助参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，是指城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗个人缴费部分从医疗救助基金中解决。
第四章 医疗救助程序
第十五条 建立医疗救助信息系统，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实现信息共享、监管统一、结算同步。
第十六条 住院救助程序为：
在医疗救助信息系统建成前，救助对象持城镇居民基本医疗保险卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊；出院时持诊断证明、出院结算明细单、保险定点医院住院收费专用收据以及上述相关材料到所在社区（村）提出申请，填写《吉林市城乡医疗救助申请审批表》；社区（村）进行协审合格后报街道（乡镇），街道（乡镇）进行审核，区民政部门审批并按规定比例给予报销。
在医疗救助信息系统建成后，救助对象持城镇居民基本医疗保障卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊，定点医疗机构在城镇居民基本医疗保障、新型农村合作医疗和医疗救助可报销金额内减收住院押金，救助对象只需交纳个人自付部分住院押金，出院实行费用结算“一单清”。民政部门每季度将已接受救助人员的名单及金额在所在街道（乡镇）张榜公布。
第十七条 日常救助程序为：申请人填写《吉林市城乡医疗救助申请审批表》，向户口所在地社区（村）提出申请，提交申请书并附身份证、户口本、诊断证明、治疗发票复印件，定点医疗机构出具的符合慢性病条件的病史资料。社区（村）协助街道（乡镇）在接到申请后3日内组织入户核查并形成核查材料，在社区（村）公示3日，无异议后由街道（乡镇）负责上报区民政部门；区民政部门对符合条件的在5个工作日内完成审批。
第十八条 二次救助和临时救助程序为：申请人向所在社区（村）提出申请，并提交本人身份证、户口本、低保证、五保证、优抚证、困难居民证等相关证件原件及复印件和县级以上定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销凭证等材料到所在社区（村）提出申请，填写《吉林市城乡医疗救助申请审批表》。社区（村）在接到申请后3日内组织入户核查并形成核查材料，在社区（村）公示3日，无异议后上报街道（乡镇）；街道（乡镇）组织人员在5个工作日内进行初审，无异议的报区民政部门；区民政部门对符合条件的在5个工作日内完成审批。
第十九条 转诊、急诊程序为：确需转诊去外地治疗的，经有转诊资格的省级医院或市卫生局确定的重点专科及重点建设专科主任医师提出转诊意见，医院医保科审批，由定点医疗机构开具转诊证明，报区民政局备案后方可转诊，转诊后发生的医疗费用由首诊医院与转诊医院结算，救助费用与首诊医院结算。对未经批准、擅自到外地医疗机构或非定点医疗机构就医所发生的费用不予报销。
因急诊到非定点医疗机构和外地医疗机构治疗的，住院期间发生的费用由本人先垫付，及时到所在区医疗保险管理中心登记备案，向区民政部门提出申请，待治疗结束后，凭急诊手册、住院病历复印件、出院小结、出院结算明细单，经区医保部门确认后，由区民政部门按规定审核报销自理费用。
第二十条 医疗优惠程序：优惠对象持《吉林市居民最低生活保障金领取证》或《吉林市城市困难居民证》、户口本、身份证直接到定点医院就医享受相关优惠政策。
第二十一条 慈善救助程序为：按《吉林省社会慈善捐赠款使用审批办法（试行）》（吉民发〔2003〕15号）和吉林市慈善总会当年有关规定办理。
第二十二条 区民政部门核定医疗救助金额，应当剔除下列费用：
（一）本地城镇居民医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的服务范围和标准及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准以外支付的费用；
（二）患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用；
（三）参加各种保险赔付的医疗保险金；
（四）慈善或社会各界互助帮扶的救助资金；
（五）医疗单位减免的费用；
（六）隔年度的医疗费用。
申请人申请医疗救助的，应当主动提供上述规定有关费用的凭证。区民政部门或街道（乡镇）、社区（村）审核申请人提供的医疗费用凭证及相关证明材料，定点医疗机构、城镇居民基本医疗保险和新型合作医疗管理机构要主动配合、协助核查。
第五章 定点医院医疗服务和管理
第二十三条 医疗救助实行定点医疗制度。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构及药店作为医疗救助定点医疗机构，由民政、劳动、卫生部门确定，并将医院和药店名称在媒体公布。定点医疗机构要安排专人负责医疗救助工作，将优惠项目和幅度予以公示，引导救助对象合理就医。
第二十四条 建立社区卫生服务机构首诊制及双向转诊制。门诊医疗原则上由定点社区卫生服务中心和村卫生室承担；住院医疗原则上由乡镇卫生院、有病床的社区卫生服务机构和区级医院承担。
第二十五条 定点医疗机构要根据吉林市城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准，为救助对象提供基本医疗服务，避免不必要的重复检查和化验，控制医疗费用的不合理增长。
第二十六条 市医保中心和市新型农村合作医疗管理办公室及市民政局与定点医疗机构和定点药店签订医疗救助服务合同，明确权利和义务，建立健全医疗救助管理制度。
第二十七条 定点医疗机构为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件。加强医疗救助工作管理，完善相关制度和服务规范，公布收费标准，落实优惠政策，确保医疗救助各项措施得到落实。
第二十八条 加强对定点医疗机构医疗救助工作的监督管理。民政部门会同卫生、劳动等部门要定期开展对定点医疗机构服务行为的专项检查，按照合同要求，检查医疗救助用药目录和处方、诊疗项目收费等事项。对违反规定、弄虚作假的，要给予批评、通报、取消定点医疗机构资格等处罚，并扣回不合理的医疗支出费用。
第六章 资金筹集和管理
第二十九条 医疗救助资金的来源主要为：
（一）省财政下拨的城乡医疗救助资金；
（二）省安排的福利彩票公益金；
（三）市财政按规定安排的福利彩票公益金；
（四）市、区财政按规定预算内安排的救助资金；
（五）按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；
（六）社会各界捐赠的资金；
（七）按规定可用于医疗救助的其他资金。
第三十条 医疗救助资金要坚持专款专用，专户存储。区财政部门要在指定的国有商业银行设立“城市医疗救助基金”和“农村医疗救助基金”(以下简称“基金”)专户，办理医疗救助资金汇集、储存、管理、支付等业务；区民政部门设立“基金”支出专户，办理二次救助和临时救助资金的支付、发放。
医疗救助基金以住院救助为主，兼顾日常和临时救助，原则上60%用于住院救助。基金收支要基本平衡，适度留存，上一年度结余的医疗救助基金应及时转至下一年度使用，年度医疗救助基金结余总量不得超过5%，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。严禁任何单位、个人以任何名义截留、挤占、挪用医疗救助基金。
第三十一条 医疗救助基金支付及费用结算。市财政部门按照市民政部门提出的支出预算，定期将医疗救助基金预拨到各区财政基金专户。
住院救助和日常救助资金支付，原则上采取财政直接支付管理方式。定点医疗机构和定点药店每季度要将发生的医疗救助费用报区民政部门审核，经同级财政部门复核后，直接拨付到定点医疗机构或定点药店。
二次救助和临时救助资金，由区民政部门按照规定提出支付计划，经同级财政部门复核后，将资金从财政基金专户拨付至民政部门基金支出专户，由区民政部门通过社会化形式发放到救助对象手中。
在医疗救助管理信息系统建立之前，住院救助采取二次救助和临时救助资金支付和发放方式，由区民政部门组织发放。区民政部门应定期向社会公布医疗救助基金的使用情况，接受社会监督。
各项救助资金发放的数据执行城市低保审批管理中数据传输运行程序，区民政部门按规定将相关数据报市民政部门，市民政部门将相关数据报市财政部门，以加强医疗救助基金发放的监管力度，确保基金运行安全。
第三十二条 各级审计、监察、财政、民政、卫生、劳动等部门应加强对医疗救助资金使用、管理情况的监督检查，发现问题要依法予以纠正和处理。
第七章 组织与实施
第三十三条 城乡医疗救助实行各级政府负责制。市政府成立吉林市城乡医疗救助工作领导小组，负责领导、组织和协调全市城乡医疗救助工作。领导小组组长由分管民政工作的副市长担任，副组长由市政府分管民政工作的副秘书长担任，成员由民政、卫生、劳动、财政、审计、监察等部门的主要领导组成。领导小组下设办公室，设在市民政局，主要负责承办各项日常工作。各相关职能部门要各司其职，密切配合。各区政府也要成立相应的组织机构，负责指导、协调和办理本地区城乡医疗救助工作。
第三十四条 民政部门是医疗救助工作的主管部门，负责医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理工作。
第三十五条 卫生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构的监督管理，制订医疗救助诊疗服务标准，规范医疗服务行为，落实相关优惠政策，控制医疗费用，提高服务质量，配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的衔接。
第三十六条 劳动部门负责向民政部门提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险情况及保险赔付情况，配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，做好医疗救助管理信息系统的建立和完善工作。
第三十七条 财政部门负责医疗救助基金的筹集和管理。根据审定的用款计划，及时将医疗救助基金拨付到位，并予以检查监督。
第三十八条 监察、审计部门负责定期开展城乡医疗救助资金筹集、管理、使用情况的监督检查，严肃查处截留、挪用、私分、贪污医疗救助金等违法行为。
第三十九条 对不符合条件领取、重复领取及骗取医疗救助资金的，由民政部门如数追回，并视情节轻重依法予以处理。
第四十条 工作人员有玩忽职守，为申请医疗救助对象出假证、不按规定审批医疗救助待遇的，由本级机关或上级机关给予行政处分；对情节严重触犯刑律的，要移交司法机关处理。各指定医院及相关人员在医治诊治中如有弄虚作假、徇私舞弊行为的，由卫生部门按照有关规定予以严肃处理，并追究单位领导责任，情节严重触犯刑律的，要移交司法机关处理。
第八章 附则
第四十一条 本细则适用于吉林市所辖各城区。由市民政局会同市卫生局、市劳动局、市财政局负责解释。
第四十二条 本细则自2008年9月1日起施行。 |
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发表于 2010-10-11 14:17:19
