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刘清泉解读五神汤

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发表于 2020-9-10 20:41:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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后世多认为五神汤能清热解毒,分利湿热,可广泛用于内外妇多科疾病,由于早期文献对本方没有太具体的论述,因此后世暂时也没有关于本方的系统阐述。世医皆知“懂方才能用方”,笔者有幸跟随首都医科大学附属北京中医医院刘清泉教授出诊,见其对组织间隙的热毒证常用本方治疗,疗效显著。因此,笔者从原书出发,对本方的理论基础进行整理,并阐述刘清泉对本方的认识及应用,以供临床参考。
源 流
本方在清代陈士铎的《洞天奥旨·骨痈》篇中用于治疗湿热蕴蒸导致的多骨痈,《辨证录·卷十三·多骨痈门一则》中也出现本方。由于两书都是陈士铎所著,书中所列药物组成、用法及剂量皆相同: 茯苓(一两),车前子(一两),金银花(三两),牛膝(五钱),紫花地丁(一两),水煎服。清·邹岳所著的《外科真诠·委中毒》也提到本方,治疗湿热蕴结导致的委中毒(多指腘窝委中穴的痈疽),‍‍药物组成与前书相同,但未列出药物剂量及煎服法。后世对本方的出处看法较为统一,皆遵从陈士铎《洞天奥旨·骨痈》篇的论述。
病因及治则
《洞天奥旨》阐述本方所治病的病因是由于过食生冷寒凉之物损伤脾胃,导致脾胃运化失司,痰湿内生,日久蕴而化热,湿热熏蒸,蕴结成毒,毒火流窜,蕴脓腐骨而成骨痈,总为本虚标实之证,以五神汤“利其湿热而不伤耗气血”。
《辨证录》中讲本证是由于湿热之证失治误治后导致“湿壅而添热,热盛而化骨,日久迁延卧床而不能起”,治当“利其湿,清其热,而主用补气补血之药,不必消骨而骨自消”。《外科真诠》述本方所治证的病因是“胆经积热流入膀胱壅遏不行”而成“湿热凝结”之证,可以看出本方是以清热解毒,分解湿热为主,兼以顾护气血。书中的“多骨痈”在后世鲜为论述,根据原书描述的症状及发病特点,常将本病归于附骨疽、委中毒等范畴。《中医外科学·无头疽》讲述附骨疽病因为热病后期余邪未尽,深窜入里,留于筋骨,气血不和而发,或外伤后凝血壅滞,复感毒邪,或体虚寒湿内侵,郁而化热酿脓。其初期湿热瘀阻为主时用本方清热利湿,行瘀通络。由此可见,本方所治证以湿热蕴毒为主,气血不足为本,治疗主在利湿热、解瘀毒。根据《内经》“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,可知本方适用于附骨疽、委中毒的急性发作期,初期以祛湿热瘀阻为主,后期当兼以益气生血。
方 解
本方主要用于治疗湿热蕴毒之证,清利湿热,兼益气血为其主要立方之意。《洞天奥旨》记载:“五神汤,统治多骨痈。茯苓一两,车前子一两,金银花三两,牛膝五钱,紫花地丁一两,水煎服,六剂骨消,再服十剂愈。”方后没有具体的立方解析。《辨证录》对本方进行了简单解读:“此方用茯苓、车前以利水,紫花地丁以清热,又用金银花、牛膝补中散毒。”《洞天奥旨·卷四·疮疡用金银花论》中对金银花的使用进行了特别论述:“其毒之至者,皆火热之极也。金银花最能消火热之毒,而又不耗气血,故消火毒之药,必用金银花也。”又云:“盖此药为纯补之味,而又善消火毒。”因此,陈士铎在很多内毒证之中皆使用大剂量金银花,原方中金银花剂量也为最大。《本草备药》云:“金银花散热、补虚、疗风、养血止渴。”张璐《本经逢原》云:“金银花芳香而甘……解毒去脓,泻中有补,痈疽溃后之圣药。”《中药学》中列本药为清热解毒第一药,其性寒,味甘,入肺、心、胃经,后世有“疮家圣药”之美誉。
刘清泉认为,原方是以金银花清热解毒透邪为君,方中金银花用量最大,约合现代剂量90克,突出解毒透热之效,根据热毒程度,临床常选用15~120克。紫花地丁性寒,味苦、辛,助其清热解毒,凉血消肿为臣,常用剂量为30克。茯苓健脾利湿,车前子清利下焦湿热,共为佐使之药,常用剂量30克。牛膝苦、甘、酸、平,归肝、肾经,具有补肝肾、强筋骨及逐瘀通经之效,增强全方补益之力,为使药,常用剂量15克。全方补泻兼施,以泻为主,清透与渗下同施,共收热毒清、湿热去之效。本证多见舌红绛或暗红,苔厚腻或黄腻,脉象弦缓或滑,亦可沉。若是舌质红绛明显,热毒较重,可适当加大清热解毒之力,既可以药量上调整,也可以合并使用五味消毒饮、仙方活命饮。苔厚腻,可适当加用运脾之枳术丸、化痰湿之二陈汤等。若是热毒耗气而出现乏力、伤口不愈合等气血不足之象,可适当加用益气养血之品。生黄芪有很好的托毒外出之效,或可选用透脓散、补中益气汤等增强益气透邪之力。
现代药理学研究表明,以上诸药具有较好的抗炎解热、抗病毒作用。紫花地丁有良好的抗氧化活性和抑菌、杀菌作用,且对肝炎病毒、艾滋病毒均有一定的抑制作用,还能抑制肿瘤活性,其内含有的微量元素还能增强细胞免疫功能;金银花是常用的传统中药,含有挥发油、有机酸、黄酮、环烯醚萜等多种类型化学成分,抗炎、抗菌、抗病毒作用强,还有保肝利胆降血脂,调节免疫等功能;车前子味甘、性寒、无毒,入肝、肾、肺、小肠经,具有清热利尿通淋,渗湿止泻,明目,祛痰的功效,还可促进伤口愈合;牛膝能增强骨质,降低血浆黏度,改善血液微循环;茯苓在提高机体免疫力及抗肿瘤方面作用显著。五药合用,使湿热清,毒邪祛,经络通,痈肿退,从而达到治愈本病的目的。
主 治
《洞天奥旨》指出,本方治多骨痈,症可见“痈生之后,其口不收,腐烂之中,忽长一骨,疼痛难熬”。《辨证录》指出,主治“人有大腿旁边,长强穴间,忽然疼痛高肿,变成痈疽之毒,久则肉中生骨,以铁镊取出,已而又生”。《外科真诠》指出,主治疗湿热蕴结而成的委中毒。因此,后世常将本方用于治疗附骨疽、委中毒的湿热瘀阻证。本方主以清热解毒、分解湿热为法,根据《内经》中“异病同治”之理,常将本方用于治疗淋证、痹证、丹毒、慢性盆腔炎、骨髓炎等湿热化毒病症。
热淋病和湿热淋病皆以湿热毒邪客于膀胱,气化失司,水道不利为主要病机。本方中金银花清热解毒,配紫花地丁分利湿热,车前子、茯苓兼以分利湿热,利尿通淋,牛膝引药下行,后世常对症选用。有人认为,“五淋”的总病机为湿热之邪下注膀胱导致膀胱气化不利,临床通过本方加减可通治诸淋。现代医学研究发现,本方治疗急性尿路感染疗效显著。
膝关节创伤性滑膜炎属于中医“痹证”范畴,有人认为,本病以湿热相搏、血不行经为主,治以活血化瘀、清热利水、祛风燥湿为主。五神汤中牛膝清利下焦,金银花、紫花地丁清热解毒,茯苓、车前子利水渗湿,通过不同加减治疗急慢性滑膜炎,临床疗效显著。
丹毒是由火邪侵袭血分,湿热毒邪留注皮肤,热盛血瘀肉腐而成。《圣济总录》指出,丹毒是“热毒之气,爆发于皮肤间,不得外泄,则蓄热为丹毒”。后世常以本方加减治疗本病。有人运用本方加减治疗下肢丹毒,取得满意疗效。有人以本方配合黄连膏外敷治疗丹毒合并皮肤坏死,疗效满意。可见,本方在丹毒治疗方面具有显著疗效。此外,结节性红斑属于湿热型者也常选用本方加减治疗,疗效显著。
慢性盆腔炎是女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎性病变,大部分是由急性盆腔炎失治、误治而成。本病多由经行,正气未复,湿热毒邪乘虚而入,蕴结下焦致气血运行不畅,脉络瘀滞所致。久病则正气渐虚,邪毒渐甚,成本虚标实、虚实夹杂之证。治疗本病当以清利下焦湿热为主,故五神汤亦可选用。有人对68例慢性盆腔炎患者进行临床研究发现,以本方加四妙散治疗该病,疗效显著。
根据本方的立方之旨,临床还可以用于治疗股肿、青蛇毒、流火、瓜藤缠、委中毒、窦道等湿热下注之症。有人用本方配合西药治疗骨科术后感染,疗效满意。有人对本方治疗慢性骨髓炎进行临床疗效分析发现:观察组的总有效率为91.43%,复发率为18.18%;对照组的总有效率为85.71%,复发率为36.67%。
现将刘清泉使用本方治疗术后腹壁感染性窦道验案一则,记录于下,供同道参考:
李某某,女,53岁,2015年1月13日初诊。患者因腹壁感染性窦道住院治疗,因疗效不佳,故来门诊寻求中药治疗。患者2009年因肾功能衰竭于301医院行右肾移植,2013年8月27日于301医院行右肾输尿管移行性细胞癌切除术。现长期服用环孢素软胶囊、吗替麦考酚酯胶囊、甲泼尼龙片。患者因腹部反复感染,出现感染性窦道。刻诊:面色晦黄无泽,腹壁窦道可见渗液,纳眠可,二便调,舌紫暗,苔白腻,脉弦。诊断为术后腹壁感染性窦道,辨证为气血亏虚、湿热蕴毒,治以益气利湿、清热解毒,选黄芪五神汤加减,具体方药如下:生黄芪100克,金银花90克,茯苓30克,当归30克,怀牛膝30克,车前子30克(包),地丁30克,皂刺15克,天花粉15克,14剂水煎服。
黄芪、当归针对病人全身状态,患者面色萎黄无华,疮口久不愈合,中医外科认为属气虚血弱者,黄芪为最佳药物。从《神农本草经》对黄芪的记载来看,黄芪善于治疗久败疮。五神汤针对局部感染窦道,加入天花粉、皂角刺即合入了外科透脓散。2015年1月27日二诊,患者腹壁窦道逐渐愈合,局部血运良好,纳眠可,大便稀溏,日3次,小便调,舌质暗,苔薄腻略黄,脉弦。前方见效,以原方加羌活6克,防风10克,增强其透邪通络之效,处方:生黄芪100克,金银花90克,茯苓30克,当归30克,怀牛膝30克,车前子30克(包),地丁30克,皂刺15克,天花粉15克,羌活6克,防风10克,14剂水煎服。患者共服药28剂,待三诊时,腹壁窦道已完全愈合。
五神汤以清热解毒、分利湿热为主,且无耗伤气血之弊,临床广泛用于内外妇科,对于湿热蕴毒之证皆可选用,气血亏虚较甚者可适当加以黄芪、当归等益气养血之品。临床对本方的治疗应进一步推广。

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