[转帖]经方用量漫谈

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黄煌


今天我要结合经方来谈谈量效关系方面的一些经验和看法。


首先我希望在坐的各位专家，能一起呼吁社会关注《中国药典·一部》规定的药量问题。临床工作非常复杂，疾病不同，体质不同，气候不同，药物不同等，用量都要发生变化，这样才会有效果。


《中国药典·一部》中，中药饮片用量和我们临床应用的实际用量差距很大。《药典》中最小量和最大量的区间约是1:3，有时最小量是3克,最大量是9克。


我曾在1998年对330名全国名中医进行了一次问卷调查，结果显示这些名中医常用药物的区间一般在1:5到1:50，甚至有1:100。按照仝小林教授的研究结论，张仲景时期的一两相当于13.8克，那么小剂量约用10～12克，大剂量约用30克。相比之下我们临床用药就有点缩手缩脚了，希望能尽快把区间放宽到1比5到1比10。


我们都知道中医的难题非常多，其中量效关系是最难的，也是最难说清楚的。有人说中医不传之秘在于用量，因为中医最说不清楚的就是用量。


症效关系我们尚且说不清楚，更何况量效关系，它涉及的因素实在太多了，有药物本身的问题，如：药物的配伍、质量、炮制、煎服等；与病人相关的：病人的体质、心理、居住地等。疾病不同，用量也不同，这些方方面面的影响因素实在是太复杂了。


但是我们总要找一个规律，总要有一个规则来指导一门学科的发展。这次会议是一个非常好的机会，哪怕我们一次讨论得不是很清楚，我们可以讨论两次、三次，一批人讨论不清楚，就请更多的人来讨论，慢慢来，我们一定会把中医很多技术性难题搞清楚，这样才有利于中医长足的发展。


今天我从张仲景《伤寒论》、《金匮要略》这两本书的用药原则来谈一下几味药的量效关系。


首先说说黄连。

在我对全国名老中医的方药进行调研时，发现在常用药中黄连排列第五，也就是说，黄连是个非常重要的药物。它在张仲景的书里有大剂量、小剂量使用，大剂量黄连用来干什么呢？用来除烦的，因为张仲景没有什么清热泻火的概念。


黄连阿胶方是在伤寒方、金匮方中黄连用量最大的方，用到4两，“心中烦不得卧”就是大剂量使用黄连的指征，烦躁不安，睡不好觉，爬起来躺下去，焦虑烦躁，这时可用黄连阿胶方。所以，后世常在一些急性传染和感染性疾病的急期，出现中毒性脑病、烦躁、昏迷时，大剂量应用黄连。如黄连解毒汤，黄连用量最大，达3两，其他清热解毒药，栀子、黄柏的用量是2两，属于小剂量。


在治疗痢疾重症、红白脓、浮肿脚痛等疾病时，黄连的用量也非常大。我觉得，张仲景当时用黄连阿胶汤治疗的可能是痢疾重症，病人没办法睡觉，经常拉黏液脓血便，这时黄连要用大量才有效。明朝名医缪仲醇治疗痢疾用滞下如金丸。滞下是古时下痢的另一种说法，滞下如金丸就是单用黄连研粉做成丸药，每次吃4钱，4钱黄连量也不小。


黄连还可治疗失眠。山西大同名中医田隽认为，黄连镇静安神的作用非常好，常用于一些失眠、烦躁、注意力不集中、强迫症的患者，在辨证组方的基础上加10克黄连。10克黄连不少了，黄连是天下第一苦药，把它按照1:20万倍的比例稀释，黄连水依然有苦味，所以我们称黄连是天下第一苦药。


所以说黄连除烦的作用非常好，现在日本用黄连解毒汤治疗老年性痴呆，能够明显减轻老年性患者的焦虑、烦躁情绪，也就是我们讲的除烦作用，确实黄连能让人睡好觉。


《神农本草经》把黄连列为上品，说它久服令人不忘。确实吃黄连后记忆力会变好，现在好多年轻人老是记不住东西，不是肾亏，也不是心血不足，而是心火旺。记忆力差、烦躁、郁闷、眠差、舌红，这种心肾不交的失眠用交泰丸治疗是有道理的。黄连是关键药，而且用量一般都较大。大剂量应用黄连除烦，这是张仲景的经验，也值得我们细细去体会。现在精神、神经系统疾病非常多，黄连大剂量使用值得我们探索。


小剂量黄连干什么？用来除痞，如半夏泻心汤治心下痞，黄连只用1两。在治疗消化道疾病时黄连用量不能多，用量多病人胃里会不舒服。有人治胃病，用黄连动辄10克，甚至15克是不行的，用黄连我们建议2～3克，不超过5克。


夏奕钧先生喜欢用黄连，号称“夏川连”，他治疗胃病用一般用5分黄连，有时用3分，5分是1.5克，量非常少，但确实有效。所以，从这个张仲景黄连大剂量使用和小剂量使用的规则来看，决定黄连用量的关键在哪里？在其“病”，病不同，量就不同。急性感染性疾病、传染性疾病出现精神症状时，可用大量黄连；治疗慢性疾病，特别是一些消化系统疾病的时候，黄连的用量要小。


这应该是一个规律，当然还有其他的规律，对这个药物治疗的疾病我们还没有进行广泛深入的调研，到底黄连对哪些疾病有效？这个问题值得我们去研究，临床研究、药理研究、实质性研究、动物实验，这些“是什么的”研究我们做得比较少，“为什么的”研究做得比较多。


而我们的临床医生最需要了解“是什么”，就是黄连的主治疾病。我临床上常用葛根芩连汤治疗糖尿病烦躁、下痢拉肚子，黄连用5～10g，效果不错。有的病人血糖高但不拉肚子，用葛根芩连汤也有效，当然这是我的经验，我们还在探索。


黄连这味药非常好，很值得研究。但是据说新加坡是不允许使用黄连的，这是非常令人遗憾的，这么好的药不能使用，中医的长处就不能得到充分的发挥。


再说说麻黄。

张仲景用麻黄也有大量小量之分。大量的麻黄发汗，大青龙汤治疗无汗烦躁，麻黄用到6两，除了发汗以外还可利水，麻黄的利水作用也非常好，如越婢汤，一身尽肿，全身肿时麻黄用6两，6两的量是非常大的，按照1两等于3克的保守标准来换算的话，6两就是18克麻黄，但现在我们用麻黄都没有用到这个剂量。


我也看到过很多报道，大剂量使用麻黄以后，很多浮肿就消退了。据说这次流感有很多人用大青龙汤，大青龙汤中麻黄有5分，用2～3克不起作用，就是要大剂量使用。


《中国中医药报》报道当年毛泽东主席在青岛感冒，发烧不退，西医没有办法，请山东老中医刘惠民，刘惠民看到主席体质非常好，就用大青龙汤，两剂病愈，主席非常高兴。


小剂量麻黄张仲景怎么用？他用来治痒。如桂麻各半汤，麻黄只能用1两，合6:1的比例。这个张仲景是有讲究的，技术含量非常高。


这些汉朝的东西我非常喜欢，为什么？求实，大家有机会可以到江苏徐州龟山汉墓看看，那里的两个甬道中心线一直到西南才相交，也就是说这个甬道搭得非常直，塞在甬道里面的石块天衣无缝，我们只能惊叹汉朝工匠们的高超的技艺。


同样，我们能从量上看出经方的精妙之处，并不像我们的教科书，对用量不是很关注。陈修园先生讲的“下手工夫”就是技术型的东西，现在我们都不大重视了。并不是说不要研究理论，理论是要的，但是更重要的是技术，所以从张仲景的用药来看，用量上的变化非常大，而且都很讲究。


桂麻各半汤用来治痒时麻黄用小剂量1两，温阳用麻黄附子细辛汤，这里麻黄是不能大量使用的，按小剂量用1两，疗效确实不错。我用麻黄比较多，现在的人缺少运动，饮食过分肥腻，所以麻黄证也越来越多。据说现在多囊卵巢综合征患者越来越多，有些大学生脸上痘痘老是不退，月经两三个月不来，体毛变多，体重增加，怎么减肥都无效，检查发现是多囊卵巢综合征。治疗这些患者我的经验就是要用麻黄，用含有麻黄的葛根汤。


又如：麻黄附子细辛汤、麻杏石甘汤，这里面都有麻黄，麻黄能通阳驱寒，效果不错，用量不需要大。用了麻黄以后多囊卵巢的患者往往月经就来潮了，麻黄能催月经、发汗、通经，对多囊卵巢综合征的作用机制值得我们深入探讨。


同时小剂量麻黄还可用来治疗一些皮肤病，我们用量用得比较大，但不像大青龙汤那么大。现在孩子的皮肤病非常多，我发现小儿异位性皮炎的痒是遗传性的。过敏性皮炎非常麻烦，小孩经常搔抓，搔抓以后又会引起疹子，往往眼周皮肤增厚，像胎癣一样，这个其实没有什么好办法。


我发现对这些孩子要用麻黄，按照张仲景的思路来，我常用麻杏石甘汤或防风通圣散治疗这类皮炎瘙痒。现在冬天的皮肤病也非常多，有一个病人银屑病非常严重，全身广泛性的红斑，奇痒无比，焦躁不安，用什么呢？我用防风通圣散，麻黄用15克，量比较大，很快就控制了病情。


防风通圣散是一张后世方，但是有经方的基础，我治疗了很多这类皮肤病都很有效。这个用起来非常简单，就是用于无汗的病人，皮肤干燥，不容易出汗。通过对仲景麻黄方的应用，我发现决定麻黄用量的关键在于体质。它和黄连不一样，要用好麻黄的关键在人的体质。


麻黄这味药有毒性，而且反映非常强烈。我们的学生都自己尝药，有一个同学吃了45克麻黄，一晚没睡着，我感觉他的体质不是麻黄体质。另一个同学用附子用到125克，自己尝，后来眼睛看不见，看到的图像是黑白的。中医不尝药，只学理论怎么行？我不是从“理法方药”开始的，我是从“药方法理”开始，从药开始，尝、试。麻黄要想用好的话，要看体质，体质不同感觉不同。我体会到张仲景用麻黄的几个客观指征，这很值得我们去研究的。


第一个就是黄肿，一身面目黄肿是张仲景用麻黄甘草汤的重要指征。甘草麻黄汤就是甘草和麻黄两味药，张仲景用来利水。我们通过望诊发现，患者脸色发黄、发暗，全身浮肿，身体里是有水的，这种状况用麻黄最有效，也最安全。


美国为什么禁止使用麻黄？就是因为刚开始认为它是减肥的好药，很多减肥药里都用麻黄，有效，但有几例死亡病例，所以美国禁止使用麻黄。其实他们没有抓住使用麻黄的客观指征，那就是体质。


第二个是无汗，怕冷没有汗，但是无汗是最关键的。为什么？恶寒是自觉症状，不容易抓住，无汗才是最关键的。病人说的出不出汗不算数，我们要按摸出来的无汗。我也讲过要把病人的口语转化成术语，这个非常关键。这种能力很重要，我们得培养，才能归纳成我们自己的经验。


我发现无汗的病人都比较粗壮，皮肤较黑，像李逵、鲁智深那样，不像林黛玉或杨贵妃。现在病人的脸看不出来，特别是女性化妆很不真实，看病人的皮肤便真相大白，皮肤干燥得像鱼鳞，有体毛，冬天皮屑很多。这种就是麻黄体质，皮肤刺刺的或抓过后皮肤有白色划痕，就叫无汗，这个要靠自己的手摸出来。


第三个指征是脉象，这个至关重要。大青龙汤的脉象是紧，紧是有力，心功能好。麻黄对心脏特别敏感，房颤的病人动不得，就算是像李逵那样体质粗壮的人，如果他有房颤的话，大剂量用麻黄马上就会出问题，扩张性心肌病等根本就不能用麻黄。房颤的病人对麻黄非常敏感，所以张仲景在大剂量使用麻黄时，一定要辨脉，脉弱的时候不能用，血压不稳定、心功能不全、房颤的患者绝对不能用。


我曾经用过，这个初看像个麻黄体质的老头，相当粗壮，有一点浮肿，但是我忽略了他有房颤，用了一点点麻黄，还加了黄芪，这个病人还是有明显的感觉。


所以从张仲景用麻黄治疗一身面目黄肿、恶寒无汗及脉象来看，他描绘了一种体质，我们叫麻黄体质，这是我们安全有效使用麻黄的一个重要指标。麻黄体质就是体格粗壮、肌肉发达、皮肤干燥、不容易出汗、心肾功能好的，这种人用麻黄是比较安全的。


很多疑难杂症一般方子治不好，我就经常用麻黄。比如遗尿，有些青少年遗尿很麻烦，用药没有效果，用什么？就用麻杏石甘汤或麻黄附子甘草汤。满脸痘痘的患者清热解毒没有效果，必须使用麻黄。


我看到过一个报道，上海的许士彪教授，他用麻黄治疗脑梗、脑出血、中风偏瘫，这是很有胆量的。他有一张方叫通脑方，可惜药物组成他没有完全公布。这个通脑方是主要由麻黄、桂枝、细辛、川芎、甘草组成，这里有古时汉唐方的影子，续命汤就是用来治疗脑血管疾病的。但现在我们碰到脑血管疾病都讲活血化瘀，用丹参，这是很有问题的，古时候的治疗不只用丹参，也不仅仅清火，还要通阳。


下面我再说说黄芪。


黄芪是我们全国名中医最擅长使用的药物。从经方看，用黄芪的方都在《金匮》，《伤寒》里没有，这个提示什么？慢性病才用黄芪。《药典》规定黄芪的用量是9～30克，而330位名中医的用药经验是6～250克，区间非常大。


张仲景用黄芪有三个剂量，最大剂量的黄芪方是芪芍桂酒汤，黄芪5两，治疗出汗、黄汗，这个汗出到什么程度？衣服上有汗味，像黄柏那样的汗渍。汗越多，黄芪的用量越大。大剂量黄芪还可用来利水，治疗下肢、全身浮肿。这些都被后世的临床实践所证实，如止汗民间单用黄芪，加红枣，煮汤确实止汗。


后世也有大剂量用黄芪来利水的，清代陆定圃《冷庐医话》中记载，有一个病人全身浮肿，奄奄一息了，用大剂量的黄芪煮粥喂服后，很快小便非常多，肿退了，人也清醒了。


这些经验后世医生用得更多，特别是岳美中先生，他大剂量用黄芪治疗肾病，消除蛋白尿，用大剂量黄芪30克煮粥降压。一些老年人舒张压高，难降的，可用大剂量黄芪。我们江苏省中医院的胡主任认为黄芪、葛根大量使用能降压。我也发现黄芪、葛根用60克治疗一些中老年人的舒张压高，特别是伴浮肿的，效果很好。


当然还有大家非常熟悉的大剂量黄芪用来治疗中风偏瘫，补阳还五汤黄芪要用到4两，如果按1两等于30克来计算，要用到120克，如此大的剂量确实用得比较少。


当然这个剂量还不算最大的，我老家一个皮肤科老中医叫孙泽民，他用过一斤黄芪来治疗皮肤病，具体情况不是很清楚，我只是看到他方里有一斤黄芪，要用大的钢精锅煎药。


大剂量的黄芪在使用时要非常小心，我发现大剂量使用黄芪后会出现食欲下降和腹胀。我曾经治疗过一个老人中风偏瘫，体态肥胖，多汗，被子里全是汗，没详细问诊就给他用了大剂量的黄芪。结果第3、4天打电话来说老太太不肯吃饭，本来食欲挺好的，现在胃里不舒服，我就赶快去掉黄芪，之后情况有好转。


大剂量黄芪加上肉桂，可治疗糖尿病病人低血糖和心慌。很多糖尿病病人常有饥饿感，吃了很多东西都吃不饱，心慌手抖，这个时候大量黄芪一定要用，能够改善病人的症状低血糖。一些心慌的症状，像黄芪桂枝五物汤或防己黄芪汤都可大剂量使用黄芪。


黄芪中等剂量是治疗血痹的。黄芪桂枝五物汤黄芪用3两，主治身体不仁麻木，是古代治疗血痹病的一张专方。经典方证的第一个关键词是“血痹”，内在可能就是血痹——血脉的闭塞，外在张仲景提出了身体不仁，麻木不仁感觉迟钝，有人有皮肤增厚的感觉，这是一种比较常见的身体不仁，包括异样的感觉，如瘙痒、酸麻胀，甚至疼痛、蚁行感、烧灼感、热感等，都可以使用黄芪桂枝五物汤。


第二个关健词是“尊荣人”，指养尊处优、缺乏体力劳动、社会地位比较高的人，特点是骨弱肌肤盛，骨弱并不是骨头软，而是说他赘肉多，没有力气，肌肉不发达，肌肤盛就是胖，疲劳汗出，耐力差。


小剂量黄芪的使用，只用一两半。治疗虚劳里急诸不足，代表方是黄芪建中汤。桂枝3两，黄芪用量只有桂枝的一半，药量非常小。虚是瘦，劳就是诸不足，不足人就消瘦，所以大剂量黄芪我们在临床上治疗水多的胖人，一些瘦弱的人也可以用黄芪，但是黄芪的量不能过大，只能小剂量使用。现在回想起来我以前没有抓住关键，以为久病或免疫力不足就气虚，这是错的。


到底应该如何用黄芪？如何大剂量使用黄芪？我认为关键还是辨体质，所以我提出一种黄芪体质。黄芪是调体质的药，我有以下几点体会：第一个是摸肚子。腹诊并不是日本汉方医的专利，张仲景时期就用腹诊了，如大柴胡汤的腹证就是“心下按之满痛”。用黄芪我一定要腹诊，如果肚子松松软软的，手可以伸进去，甚至立位肚子是下垂的，晃臂膀时可以出现“蝴蝶袖”，这种人用黄芪最合适。这个也可用来辨别黄芪和大黄，大黄腹诊就是硬、痛，黄芪是松软、不痛。


第二个是问食欲。如果病人食欲好，食后无异常，不伴腹痛、腹胀，食后仍有饥饿感，乏力，少食则饥饿心慌，这时大剂量使用黄芪绝对好，能使食后饥饿感减轻，食量减少，人依然有力气。


第三个是看腿。黄芪体质的腿易浮肿，凹陷性水肿，很多有浮肿的肾病患者，我们用黄芪是很有效的。


第四个是问汗。有些病人易出汗，夏天浑身都是湿的，如果是运动或吃饭后全身的大汗，这时也可用黄芪。


用黄芪时也要参考疾病，就是说什么时候可以大剂量使用黄芪，我发现肾病的患者可以。北京有一个医生叫陆仲安，治疗一个全身浮肿的患者，用了大剂量4两黄芪，浮肿就退了，西医没有办法，但是中医就能解决，是大剂量黄芪解决的，但是只限于肾病的浮肿，肝病的浮肿就无效。


孙中山先生患肝癌，有腹水，陆先生去了以后还是用了大剂量黄芪，结果第二天肚子胀得更厉害。所以成也黄芪，败也黄芪。这就是没有掌握好疾病，肝病水肿用黄芪是没有办法的。


至今，我们还在笼统地使用许多经方和常用药，麻黄、黄连、黄芪、附子、桂枝……桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、黄芪桂枝五物汤、大柴胡汤、小柴胡汤……到底怎么用更有效更安全？很多还说不大清楚，这也让我们在教学时感到非常难。我的个人经验有限，我不可能只讲我的经验，我要吸收各家的经验。


上个世纪90年代末，我们曾经对全国名老中医进行了一次问卷调查，目的就是总结他们的经验，调研他们最擅长使用的药物、方剂和用法。尤其是药物，什么时候必定使用？什么时候不能使用？最大量是多少？最小量是多少？


调查结果编成了两本书。一本叫《名中医论方药》，这是我和中研院史欣德教授共同主编的。还有一本叫《方药心悟》，是江苏省名老中医的经验总结。这两本书都是江苏科技出版社出版的，这里都有很多量效关系的论述，可供大家参考。